Down-kór szűrés
A Down-kór a leggyakrabban előforduló kromoszóma-rendellenesség, amely a 21. kromoszóma többletére vezethető vissza és jellemző küllemmel járó értelmi fogyatékosságot okoz. Emellett kb. 40%-uknak szívrendellenessége, további 15%-uknak másfajta testi rendellenessége is lehet. A Down-kórosok egy része képes közel független életet élni, míg többségük gondozásra szorul. A Down-kóros terhességek kb. 30 %-a spontán vetéléssel végződik, a megszületettek 90 %-a jelenleg már túléli az első, kritikus évet. A Down-kór gyakorisága hazánkban 0,14% volt, tehát 700 születésre esik 1 Down-kór.
A Down-kór esetében is az lesz az optimális megoldás, ha pontosan megértjük létrejöttének okát és az okok kiküszöbölésével megelőzhető lesz kialakulása. Addig azonban szükséges a terhesség alatti minél korábbi felismerése, hogy a leendő szülők élhessenek a magyar törvények adta lehetőségekkel és dönthessenek a Down-kóros magzat sorsáról. E célt szolgálják a terhesség alatti szűrővizsgálatok, amelyek az elmúlt években jelentős fejlődésen mentek keresztül. Minél alaposabb a szűrővizsgálat, annál hatékonyabbak lehetünk a rendellenességek kiszűrésében, illetve a diagnózist adó magzati kromoszómavizsgálat szükségességének megítélésében. A magzati kromoszómavizsgálat ugyanis beavatkozást igénylő vizsgálat, mivel a vizsgálathoz szükséges magzati sejtet csak magzatvíz mintavételezés (amniocentesis) vagy magzatburok-boholy mintavételezéssel tudunk nyerni, amely 1-1.5% spontán vetélési kockázattal jár.
A Down-kór kockázata a várandós életkorával növekszik, Magyarországon a szakemberek véleménye szerint a 35 éves kortól várható közel 0,3%-os előfordulás, már kellő alapot biztosít a magzati kromoszómavizsgálat elvégeztetéséhez. Ez, a statisztika alapján történő kockázat-meghatározás nem nevezhető optimális megoldásnak.
A várandósok teljes körében elvégezendő szűrővizsgálattal a várandós életkora mellett számba vett, anyai vérben és ultrahanggal vizsgálható jelzők segítségével a kockázat-meghatározás nagymértékben pontosítható a konkrét terhességre vonatkozóan, és ez által az iránymutatás sokkal alaposabb lehet a magzati kromoszómavizsgálat elvégeztetésével kapcsolatos döntés meghozatalára.
Rendelőnk a Down-kór szűrését a Wolfson Betegségmegelőzési Intézettel (www.wolfson.qmul.ac.uk) szoros együttműködésben biztosítja. Az angol intézet világvezető a szűrővizsgálatok fejlesztésében és alkalmazásában. Szűrővizsgálati Központjuk, az egyik a világon azok közül, amelyek a legnagyobb számban végeznek ilyen jellegű vizsgálatokat, amely garancia az eredmény pontosságára, a vizsgálati eredmény megbízhatóságára.
A Kombinált-teszt
A szűrővizsgálat célja, hogy a Down-kórral és egyéb más kromoszóma-rendellenességekkel sújtott terhességeket kiszűrje. A szűrővizsgálat révén hatékonyabban ismerhetők fel a rendellenesség előfordulására magas kockázatú terhességek, pontosabban ítélhető meg azoknak a köre, akiknél indokolt további, diagnosztikai módszerek alkalmazása.
A Kombinált-teszt (Teszt) a terhesség első trimeszterében (11. és 13.+6 terhességi hét között) két tényezőt vizsgál az anyai vérben (vérmarkerek), az első trimeszteri ultrahangvizsgálat eredményének számbavétele mellett. A rendellenesség kockázatának meghatározásához az ún. PAPP-A és ß-hCG biokémiai markerek és az ultrahanggal vizsgálható tarkóredő-vastagság (NT) értékét veszik figyelembe.
A rendellenesség előfordulási kockázatának meghatározása az anyai életkor és a három tényező összevetésével történik. Az 1:250 kockázat felettiek pozitív eredményűeknek minősülnek, és esetükben a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt.
A Kombinált-teszt átlagosan 83%-os hatékonysággal szűri ki a Down-kórral sújtott terhességeket úgy, hogy kb. minden 28. kiszűrt várandós esetében igazolja a kromoszómavizsgálat a Down-kór jelenlétét.
A szűrővizsgálat általános bevezetése révén a várandósok teljes körében alaposabban találjuk meg a rendellenesség előfordulására magas kockázatúakat, és ezáltal a célirányosabban javasolható az invazív, diagnózist adó vizsgálat alkalmazása.
A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 13.+6 hete között bármikor elvégezhető, optimális ideje a 12. terhességi hét. Egy vérvétel történik a terhességgel összefüggő plazmafehérje (PAPP-A), valamint a szabad ß-hCG szintjének vizsgálatára, továbbá egy ultrahangos vizsgálattal a magzat tarkóredő vastagságának pontos mérésére kerül sor, a terhesség pontos korának a magzat fejtető far távolsága (CRL) alapján történő megállapítása mellett.
A Kombinált-teszt eredményének kidolgozása csak úgy lehetséges, ha a várandós mindkét vizsgálatnak aláveti magát (vérvétel, ultrahangvizsgálat).
A Kombinált-teszt eredményének értékelése
A vizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat.
Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására (1:250 feletti), a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. Azoknál a várandósoknál, akiknél alacsony a kockázat (1:250 alatti), negatív a szűrővizsgálat eredmény.
A vizsgálat eredménye akkor pozitív, ha a kockázat magas a Down-kór előfordulására, az anyai életkor, az anyai vérben vizsgált két jelző és az ultrahangos vizsgálattal mért magzati tarkóredő vastagságának értékelésével. Amennyiben az 1:250 vagyis 0,4% feletti kockázatú terhességeket minősítjük pozitívnak, úgy a Kombinált-teszt átlagosan 83%-os találattal, 3,5%-os “téves” pozitív arány mellett szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket. Ilyen esetekben a várandós számára diagnózist adó kromoszómavizsgálatot (CVS, GAC) javasoljuk.
A vizsgálat eredménye negatív, ha a kockázat a Down-kór előfordulására alacsony.
A vizsgálat átlagosan 83%-os hatékonysággal szűri ki a Down-kórral sújtott terhességeket.
A “téves” pozitív eredmény aránya (a rendellenes terhességgel nem sújtott asszonyok azon százaléka, akiknek eredménye pozitív-kiszűrt, tehát javasoljuk a kromoszómavizsgálatot) befolyásolja a vizsgálat találati arányát. Amennyiben a Kombinált-teszt “téves” pozitív aránya 5%-on tartott a Down kórra és így a 1:300 feletti kockázat pozitívnak minősül, az átlagos találat 86%. A magas találati arány azonban lehetővé teszi, hogy a “téves” pozitív arányt 3,5%-ra csökkentsük, és így a kromoszómavizsgálat szövődményeként előforduló vetélések számát is csökkentsük. A találat így még mindig 83%-os. Ezzel az értékelési módszerrel a 1:250 feletti kockázat minősül pozitív eredménynek.
Annak valószínűsége, hogy a pozitív eredménnyel rendelkező várandós terhessége valóban rendellenességgel sújtott (OAPR) 1:28. Vagyis minden 28. pozitív eredménynél bebizonyosodik a rendellenesség jelenléte.
A vizsgálati eredmény kidolgozásának módszere
Anyai életkor
A kockázatbecslés alapja minden esetben a várandós nő szüléskor betöltött életkora. Előre haladottabb korú várandósoknál gyakoribb a pozitív eredmény, mivel a magasabb anyai életkorral exponenciálisan nő a Down-kór előfordulásának kockázata.
A vérben vizsgált markerek
A Down-kórral sújtott terhességek esetén az első trimeszterben az anyai vérben vizsgált PAPP-A szint általában alacsonyabb, a ß-hCG szint általában magasabb, mint az egészséges terhességeknél. Minél vastagabb az ultrahangos vizsgálattal mért tarkóredő, annál nagyobb a rendellenesség előfordulásának kockázata. A vérmarkerek koncentrációja változik a terhességi korral. Annak érdekében, hogy ezek a változások értelmezhetők legyenek, a markerek értéke az azonos terhességi korú, rendellenességgel nem sújtott terhességeknél megfigyelt mediánérték szorzataként (MoM – Multiple of Median) – a leggyakrabban
előforduló értékként – kerülnek kimutatásra.
A vizsgálat eredményét befolyásoló tényezők
Terhesség kora
- A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a két marker MoM értékének meg határozásakor. Így tehát fontos a terhesség korának pontos meghatározása, lehetőleg ultrahangos vizsgálat segítségével.
Anyai testsúly és etnikai csoport - A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb
a vékonyabb testsúlyú nők esetében. - A szabad-ß-hCG-értékek általában 10%-kal magasabbak az afrikai eredetű asszonyoknál, mint az európaiaknál.
Ikerterhesség
A szabad ß-hCG emelkedettebb ikerterhességeknél. Hármas, illetve többes terhességeknél, a kockázatbecslés nem kivitelezhető.
Dohányzás
- A szabad ß-hCG 20%-kal emelkedett dohányzó várandósok esetében.
IVF+ET - A szabad ß-hCG 10%-kal emelkedett asszisztált úton fogant terhességek esetében.
A MoM-értékek megállapítása ezen tényezők figyelembevételével történik.
Korábbi, Down-kórral sújtott terhesség
Amennyiben a várandósnak korábbi terhességében Down-kóros magzatja-újszülöttje volt, a vérvizsgálat eredményét eleve pozitívnak minősítik, függetlenül a szűrővizsgálat által és korábban előfordult rendellenesség által korrigáltan kidolgozott kockázati értéktől.
Diagnózist adó vizsgálatok, amelyek elvégzése szükséges pozitív szűrővizsgálati eredmény esetén
A szűrővizsgálatok pozitív eredménye a rendellenesség előfordulásának magasabb kockázatát mutatja az adott terhességben. A gyanú megerősítését vagy kizárását szolgálja a magzatvíz (amniocentesis) vagy magzatburokboholy (chorionbiopszia) vétel útján nyert magzati sejtek kromoszómavizsgálata. Az eljárás kockázata a spontán vetélés kialakulására 1-1,5%.
A magzati kromoszómavizsgálat eredményének a megismerése – a magzati sejtek tenyésztésének időigényessége miatt – általában 3-4 hetet igényel. A legkorszerűbb módszer, az ún. PCR technika alkalmazásával ez az idő 2-3 napra csökkenthető.
Az Integrált-teszt
A vizsgálat célja, hogy felismerje azokat a terhességeket, amelyekben a Down-kór vagy az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulásának kockázata magasabb, annak érdekében, hogy célirányosan javasolhassa a további diagnosztikai módszerek alkalmazását.
A vizsgálatnak orvosi szempontból két fő haszna van: Egyrészt ezzel a módszerrel a 35 éven aluli várandósoknak is lehetőségük van terhességükben a magzatuk Down-kór kockázatának becslésére. (Jelenleg a Down-kórosok döntő többségét ok szülik, mivel náluk nem történik magzati vizsgálat.) Másrészt a chorion biopsia (magzatburokboholy-vétel) vagy az amniocentesis (magzatvízvétel) 1-2 %, illetve 1 % körüli kockázatot jelent a spontán vetélésre. Nem könnyű olyan vizsgálatot ajánlani a 40 éven aluli várandósnak, amely nagyobb kockázatot jelentene a terhességre, mint a magzati rendellenesség kockázata maga.
Az ún. Integrált-teszt (Teszt) a Down-kór kiszűrésének leghatékonyabb módszere.
A Teszt két vizsgálati lépésben kerül elvégzésre.
Az első vizsgálat ajánlottan a terhesség 12. hetében (de a 10. és 13. között bármikor) végezendő, amely alkalmával vérvétel és ultrahangos vizsgálat történik.
A második vizsgálat újabb vérvétellel jár, ajánlottan 15. vagy a 16. héten, de a terhesség 22. hetéig elvégezhető.
Az Integrált-teszt a két vizsgálat részeredményeinek összevetésével határozza meg a rendellenességek előfordulásának kockázatát. Pozitív eredmény esetén a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására és a várandósnak ajánlott a magzati kromoszóma vizsgálat (amniocentesis vagy chorion biopsia) elvégeztetése, amely módszerrel meghatározható, hogy a terhesség sújtott-e a rendellenességgel.
A Teszt első vizsgálata alkalmával két marker (jelző) kerül értékelésre. Az anyai vérben az ún. PAPP-A vagyis a terhességgel előforduló plazma fehérjének szintjét, illetve az ultrahangos vizsgálattal, a magzaton végzett tarkó-redő vastagságának (NT) mérése történik. A második vizsgálat négy jelző vizsgálatát foglalja magába az anyai vérben. Ezek az alfafetoprotein (AFP), egyesítetlen oestriol, inhibin-A (inhibin), és a human chorionic gonadotrophin szabad ß-egysége (free ß- hCG). Az összesen hat jelző komplex értékelésével és azok az anyai életkorral való összevetésével kerül a rendellenesség kockázata meghatározásra. Amennyiben a szűrővizsgálat eredménye pozitív a magzati kromoszóma vizsgálat – általában az amniocentesis – elvégzése ajánlott.
Az Integrált-teszt segítségével a Down-kórral sújtott terhességek 94%-a kiszűrhető, amely találati arány 5%-os “téves” pozitív arány – magas kockázat kimutatását követően a kromoszóma vizsgálat nem igazol rendellenességet – mellett hozható. Pozitív eredménynek az 1:300 vagyis 0.3 % feletti kockázat minősül. Az Integrált-teszt magas találati aránya lehetővé teszi, hogy a téves pozitív eredmény 1%-ra csökkenthető úgy, hogy találati arány 85%-ra módosul.
A Wolfson Betegségmegelőzési Intézet világvezető e szűrővizsgálati eljárás alkalmazásában. Számos, a témával kapcsolatos nemzetközi kutatás vezetőjeként, a kutatás-fejlesztés területén is elismerten kiemelkedő hírnevű.
Az Integrált-teszt fő előnyei
- A Down-kór kiszűrésének legbiztonságosabb és leghatékonyabb módszere.
- Magas találati arány, alacsony “téves” pozitív eredmény arány mellett.
- Egy vizsgálatba integrál minden releváns információt, amely lehetővé teszi a többféle szűrő módszer önálló alkalmazásából adódó ellentmondásokat.
- Kevesebb arányban fordul elő az oktalan aggodalom, mert amíg a szűrővizsgálatok többsége minden 20. terhességet tévesen pozitív eredménnyel szűri ki, az Integrált-tesztnél ez a “téves” pozitív arány minden 100. terhességre csökkenthető.
- Az AFP vizsgálatával megőrizhető az idegcsőzáródási rendellenességek és az Edwards-kórral (18 triszómia) emelkedettebb kockázatának kiszűrésének lehetősége.
Down-kór (21-es triszómia)
A Down-kór (régen, hibásan mongolizmusnak vagy mongol idiocizmusnak nevezték) a 21. kromoszóma többletére vezethető vissza és jellemző küllemmel járó értelmi fogyatékosságot okoz. Az anyai életkor előrehaladtával növekszik gyakoriságuk, így a 40 éves terhesekben már kb. 2%-os előfordulás várható. A Down-kór gyakorisága hazánkban korábban 0,12% volt, tehát 800 születésre esett 1 Down-kór. Az elmúlt években gyakoriságuk emelkedett és elérte a 0,17%-ot. A Down-kórral sújtott embereknek különböző fokú tanulási nehézséggel kell szembenéznie, de gyakorta visszamaradottságuk még súlyosabb. Egy részük képes közel független életet élni, míg többségük gondozásra szorul. A Down-kórral sújtott terhességek kb. 30 %-a spontán vetéléssel végződik, a születést követően azonban az e rendellenességgel sújtott újszülöttek 90 %-a túléli az első, kritikus évet. A Down-kórosok egyharmada súlyos szívrendellenességgel születik. Jelenleg a Down-kórral sújtott emberek várható életkora kb. 60 év, 40 év fölött bizonyos részükben az Alzheimer kórhoz hasonló agy-elváltozások fejlődnek ki.
Idegcsőzáródási rendellenesség
Az idegcsőzáródási rendellenesség (agy- és koponyahiány valamint nyitott gerinc) az egyik leggyakoribb súlyos fejlődési rendellenesség. A modern megelőzési módszerek és a magzati diagnosztika hiányában 1000 újszülöttből 3-at sújtana ez a rendellenesség. Míg a koponyahiány halálos a szüléskor vagy az azt követő néhány órában, a nyitott gerinc megnyilvánulása változó. A nyitott gerinccel születettek többsége is meghalna orvosi segítség nélkül. Sajnos a gyakori műtéti beavatkozások és kórházi kezelések ellenére is előfordul az alsóvégtagok gyengesége vagy bénulása, a vizelés megtartási képtelenség (inkontinencia), hydrocephalia (vízfejűség) és értelmi visszamaradottság.
Edwards-Kór
Az Edwards-kór ritka és általában halálos rendellenesség, amely a magzat 18-as kromoszómájának számbeli többletére vezethető vissza. A szűrővizsgálat hiányában a rendellenesség minden 7000. terhességben fordul elő.
Az Integrált-teszt haszna
Az Integrált-teszt előnye abból adódik, hogy értékeli a terhesség első és második trimeszterében gyűjthető azon markereket – jelzőket, amelyek érzékenyen mutatják a rendellenesség esetleges előfordulását. Ez lehetővé teszi, hogy a szűrővizsgálat eredménye a legnagyobb találati biztonsággal, a legalacsonyabb “téves” pozitív aránnyal kerüljön kidolgozásra.
A vizsgálat időzítése
1. fázis:
A vizsgálat I. fázisa célszerűen a terhesség 12. hetében időszerű, de 10. és a betöltött 13. hét között bármikor elvégezhető. Ennek alkalmával egy vérvétel történik a terhességgel összefüggő plazma fehérje (PAPP-A) szintjének vizsgálatára, továbbá egy ultrahangos vizsgálattal a magzat tarkó redő vastagságának pontos mérésére kerül sor. Ezen ultrahangos vizsgálattal meghatározott terhességi korhoz képest kerül a vizsgálat II. fázisának elvégzésének időpontja kijelölésre.
2. fázis:
A vizsgálat II. fázisa célszerűen a terhesség betöltött 15. vagy a 16. hetében történik, de terhesség 22. hetéig elvégezhető. A második vérvétellel az alfa-fetoprotein (AFP), az egyesítetlen oestriol, az inhibin-A (inhibin), és a human chorionic gonadotrophin szabad ß-egységének (free ß- hCG) szintje kerül meghatározásra az anyai vérben. Az Integrált-teszt eredményének kidolgozása csak úgy lehetséges, ha a várandós mindkét alkalommal aláveti magát a vérvételnek. Amennyiben a várandós nem jelenik meg a második vérvétel előzetesen kijelölt időpontján, illetve a személyes megkeresést követően is megtagadja a második vérvételt, a rendellenesség előfordulásának kockázata az I fázisban nyert információk alapján kerül kidolgozásra – az ún. Kombinált Teszt kerül elvégzésre. Ennek találati aránya alacsonyabb – 85% a Down-kór kiszűrésére.
Az Integrált-teszt eredmények kidolgozása
A vizsgálat két csoportra osztja a vizsgált várandósokat a kidolgozott kockázati eredmény alapján. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulása, a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. Azoknál a várandósoknál, akiknek alacsony kockázatuk, negatív a szűrővizsgálat eredménye.
A vizsgálat pozitívnak bizonyul, ha a kockázat magas a Down-kór vagy az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulására.
1) Pozitív eredmény a Down-kórra
A vizsgálat eredménye pozitív, ha kockázat magasnak bizonyul a Down-kór előfordulására, az anyai életkor, az anyai vérben vizsgált (5) vérmarkerek és az ultrahangos vizsgálattal mért magzati tarkó redő vastagságának értékelésével. Amennyiben ennek alapján az 1:300 vagyis 0.3 % feletti kockázatúnak kimutatott terhességeket minősítjük pozitívnak, úgy az Integrált Teszt 94%-os találati aránnyal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket /5%-os “téves” pozitív arány/, míg ha az 1:150 feletti kockázat minősül pozitívnak, akkor a találat 85%-os /1%-os “téves” pozitív arány/.
2) Pozitív eredmény az idegcsőzáródási rendellenességre
Amennyiben az AFP szintje két és félszerese a normális médian szintnek (2,5 MoM), vagy annál magasabb, a vizsgálat eredménye pozitívnak minősül. Így a koponyahiánnyal sújtott terhességek legtöbbje illetve a nyitott gerinc rendellenesség 86%-a kiszűrhető.
A vizsgálat eredménye negatív, ha a kockázat a Down-kór illetve az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulására alacsony. A szűrővizsgálat azonban a rendellenesség jelenlétét kizárni nem tudja.
A Integrált Teszt felismeri azokat a terhességeket is, amelyeknél a kockázat magas az Edwards-kór előfordulására.
Mi a teendő amennyiben a vizsgálat eredménye pozitívnak bizonyul
Amennyiben a vizsgálat eredménye pozitív, mert a kockázat magas a Down-kór előfordulására, a magzati kromoszóma vizsgálat elvégzése válik szükségessé a magzatvízvétel (amniocentesis) vagy a chorion-boholy mintavétel révén nyert magzati sejten.
Ha az eredmény azért bizonyul pozitívnak, mert az idegcsőzáródási rendellenesség kockázata magas, abban az esetben alapos ultrahangos vizsgálat elvégeztetése javasolt a 18-20. terhességi hétben vagy az amniocentesis – is szóba jöhet, hogy úgy kerüljön az AFP szintje meghatározásra.
A vizsgálat találati aránya (a rendellenes terhességgel sújtott asszonyok azon százaléka akiknek az eredménye pozitív) 94% a Down-kórra, 86% a nyitottgerincre és közel 100% a koponyahiányra.
A “téves” pozitív eredmény aránya (a rendellenes terhességgel nem sújtott asszonyok azon százaléka, akiknek eredménye pozitív-kiszűrt) befolyásolja a vizsgálat találati arányát. Amennyiben az Integrált Teszt “téves” pozitív aránya 5%-on tartott a Down-kórra és így a 1:300 feletti kockázat pozitívnak minősül, a találat 94%. A magas találati arány azonban lehetővé teszi, hogy a “téves” pozitív arány 1%-ra való csökkentésével a találat még mindig 85%-os, ekkor a 1:150 feletti kockázat minősül pozitív eredménynek.
Annak valószínűsége, hogy a pozitív eredménnyel rendelkező várandós terhesség valóban rendellenességgel sújtott (OAPR) 1:9. Vagyis minden 9. pozitív eredménynél bebizonyosodik a rendellenesség jelenléte.
Az idegcsőzáródási rendellenesség esetében a téves pozitív arány kb. 1%. E rendellenesség esetén az OAPR 1:20.
A vizsgálati eredmény kidolgozásának módszere
Anyai életkor A Down-kór előfordulásának gyakorisága nő az életkor előrehaladtával. Az életkor specifikus statisztikát a táblázat mutatja. A kockázat kidolgozására az életkor specifikus előfordulás szolgál alapul.
A Down-kór kialakulásának kockázata az anyai életkor függvényében
< ! [if gte vml 1]> < ![endif] >
A terhesség első trimeszterében (harmadában) az anyai vérben vizsgált PAPP-A szint általában alacsony (körülbelül fele az egészséges terhességeknél tapasztaltnál) és az ultrahangos vizsgálattal mért tarkó redő vastagsága általában nagyobb (körülbelül kétszerese az egészséges terhességeknél tapasztaltnál). A második trimeszterben az anyai vérben mért AFP és ösztriol szintek általában alacsonyak (kb. háromnegyede a rendellenességgel nem sújtott terhességekének), míg az inhibin és szabad béta-hCG szintek általában magasak (a duplája a rendellenességgel nem sújtott terhességekéhez viszonyítva). A vérmarkerek koncentrációja változik a terhességi korral. Az első trimeszterben a PAPP-A és a tarkó redő vastagsága növekszik. A második trimeszterben az AFP és az ösztriol növekszik, a szabad béta-hCG csökken és az inhibin csökken a 17. hét előtt és növekszik a 17. hét után. Annak érdekében, hogy ezek a változások értelmezhetőek legyenek, a markerek értéke az azonos terhességi korú, rendellenességgel nem sújtott terhességeknél megfigyelt medián érték szorzataként (MoM) kerülnek kimutatásra.
A vizsgálat eredményét befolyásoló tényezők
Anyai testsúly, etnikai csoport és mesterséges megtermékenyítés (IVF)
- A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a kövérebb, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében.
- Az AFP és szabad béta-hCG értékek általában magasabbak az afrikai eredetű asszonyokban, mint az európaiaknál.
- A szabad béta-hCG szint általában 10%-kal magasabb, míg az ösztriol szintje 10%-kal alacsonyabb az ún. lombik-terhességek esetében.
A MoM értékek kimutatása ezen tényezők figyelembevételével történik.
Ikrek és inzulin-függő cukorbetegség
- Az AFP, az ösztriol, az inhibin és a szabad béta-hCG emelkedettebb ikerterhességekben.
- Az AFP szint általában alacsonyabb (kb. 16%-kal) míg az ösztriol és az inhibin értékek kis mértékben alacsonyabb (6 illetve 12%-kal) az inzulin-függő cukorbeteg várandósokban.
A negatív illetve pozitív eredmények kidolgozása e tényezők figyelembevételével történik, de az ilyen esetekben a Down-kór előfordulásának pontos becslése nem lehetséges.
Ikerterhesség esetében ez a szűrés speciális problémát jelent a két magzat jelenléte miatt, mivel előfordulhat, hogy az egyikben jelen van a rendellenesség, míg a másikban nem. Az ikerterhességekben ezért érdemes meggondolni a szűrés illetve további diagnosztikai vizsgálatok alkalmazását.
Vaginális vérzés
Vaginális vérzés, közvetlenül a második vérminta levétele előtt befolyásolhatja a vérvizsgálat eredményét. A vérzés növelheti az AFP szintet, így ilyen esetben javasolt a vérvizsgálat illetve a vérvétel elhalasztása egy, két héttel a vérzés abbamaradását követően.
Korábbi, rendellenességgel sújtott terhesség
Amennyiben a várandósnak korábbi terhességében Down-kóros vagy idegcsőzáródási rendellenességgel sújtott magzatja-újszülöttje volt, a vizsgálat eredményét eleve pozitívnak minősítik, függetlenül a vizsgálat eredményétől. Mindazonáltal a rendellenesség előfordulásának kockázata meghatározásra kerül, a markerek és a korábbi események figyelembe vételével.
Diagnózist adó vizsgálatok, melyek elvégzése szükséges pozitív szűrővizsgálati eredmény esetén
A szűrővizsgálatok pozitív eredménye a rendellenesség előfordulásának magasabb kockázatát mutatja az adott terhességben. A gyanú megerősítését vagy kizárását szolgálja a magzatvíz (amniocentesis) vagy magzatburokboholy (chorionbiopszia) vétel útján nyert magzati sejtek kromoszómavizsgálata. Az eljárás kockázata a spontán vetélés kialakulására 1-1,5%.
A magzati kromoszómavizsgálat eredményének a megismerése – a magzati sejtek tenyésztésének időigényessége miatt – általában 3-4 hetet igényel. A legkorszerűbb módszer, az ún. PCR technika alkalmazásával ez az idő 2-3 napra csökkenthető.
Quartett-teszt
A Quartett-teszt olyan vizsgálati módszer, amely az anyai vérből négy marker (jelző) vizsgálatát foglalja magába a terhesség második trimeszterében (15-20. terhességi hetek között). Ezek az alpha-fetoprotein (AFP), egyesítetlen oestriol, inhibin-A (inhibin), és a human chorionic gonadotrophin szabad ß-egysége (free ß-hCG).
Az anyai vérben vizsgálható négy jelzőt az anyai életkort és egyéb más tényezőket figyelembe véve – értékelik, hogy a Down-kór előfordulásának kockázatát minél pontosabban lehessen meghatározni. Azok az asszonyok, akiknek kockázata 1:300 vagy annál magasabb, pozitív kiszűrteknek minősülnek és esetükben további diagnosztikai módszerek alkalmazása javasolt.
A Quartett-teszt a második trimeszterben végezhető legpontosabb eredményt adó szűrővizsgálati módszer, amelyet a fent nevezett angol intézettel kialakított együttműködés keretében az e területen legnagyobb tapasztalattal rendelkező angol szakemberek végzik. A mindenkori eredmények kiértékeléséhez biztos alapul szolgál az általuk eddig elvégzett több mint 100.000 Quartett-teszt.
A teszt elvégzésének időpontja
A vizsgálat a 15. és a 23. terhességi hét között levett anyai vérből végezhető. A 16-18. hét a legmegfelelőbb az idegcső-záródási rendellenességek szűrésére, de ezen belül is a 16. hét. A vizsgálat eredményének kidolgozásához szükséges az aktuális terhességi kor meghatározása. Az ultrahangos vizsgálattal meghatározott terhességi kor pontosabb eredményt ad.
A vizsgálati eredmény értelmezése
A vizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására, a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. Azoknál a várandósoknál, akiknek alacsony a kockázatuk, negatív a szűrővizsgálat eredménye.
Pozitív eredmény
A vizsgálat pozitívnak bizonyul, ha a kockázat magas a Down-kór vagy az idegcső-záródási rendellenesség előfordulására.
I. Pozitív eredmény a Down-kórra
A vizsgálat eredménye pozitív, ha a kockázat magasnak bizonyul a Down-kór előfordulására, az anyai életkor és az anyai vérben vizsgált markerek értékelésével. Amennyiben az 1:300 vagyis 0,3 % feletti kockázatúnak kimutatott terhességeket minősítjük pozitívnak, úgy az Quartett-teszt átlagosan 75%-os találati aránnyal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket, 5%-os “téves” pozitív arány mellett.
II. Pozitív eredmény az idegcső-záródási rendellenességre
Amennyiben az AFP szintje két és félszerese a normális medián szintnek (2,5 MoM) vagy annál magasabb, a vizsgálat eredménye pozitívnak minősül. Így a koponyahiánnyal sújtott terhességek legtöbbje, illetve a nyitott gerinc rendellenességek 86%-a kiszűrhető.
Negatív eredmény
A vizsgálat eredménye negatív, ha a kockázat a Down-kór, illetve az idegcső-záródási rendellenesség előfordulására alacsony. A szűrővizsgálat azonban a rendellenesség jelenlétét kizárni nem tudja.
A Quartett-teszt felismeri azokat a terhességeket is, amelyeknél a kockázat magas az Edwards-kór (18-as triszómia) előfordulására.
Az anyai életkor szerepe a vizsgálati eredmény értékelésében
Előrehaladottabb korú várandósoknál gyakoribb a pozitív eredmény, mivel az anyai életkor előrehaladtával nő a Down-kór előfordulásának kockázata.
A táblázat a Down-kórral sújtott terhességek előfordulásának kockázatát mutatja az anyai életkor függvényében.
1. táblázat
A Down-kór kialakulásának kockázata (várt előfordulása) az anyai életkor függvényében
| Anyai életkor a szüléskor | A Down-kór előfordulásának kockázata | Anyai életkor a szüléskor | A Down-kór előfordulásának kockázata | Anyai életkor a szüléskor | A Down-kór előfordulásának kockázata | |||
| (év) | Arány | % | (év) | Arány | % | (év) | Arány | % |
| 25 alatt | 1:1500 | 0.066 | 33 | 1:570 | 0.175 | 42 | 1:65 | 1.54 |
| 25 | 1:1350 | 0.074 | 34 | 1:470 | 0.212 | 43 | 1:50 | 2.00 |
| 26 | 1:1300 | 0.077 | 35 | 1:380 | 0.263 | 44 | 1:35 | 2.86 |
| 27 | 1:1200 | 0.083 | 36 | 1:310 | 0.322 | 45 | 1:30 | 3.33 |
| 28 | 1:1100 | 0.091 | 37 | 1:240 | 0.416 | 46 | 1:20 | 5.00 |
| 29 | 1:1000 | 0.100 | 38 | 1:190 | 0.526 | 47 | 1:15 | 6.66 |
| 30 | 1:910 | 0.110 | 39 | 1:150 | 0.666 | 48 | 1:11 | 9.09 |
| 31 | 1:800 | 0.125 | 40 | 1:110 | 0.909 | 49 | 1:8 | 12.50 |
| 32 | 1:680 | 0.147 | 41 | 1:85 | 1.17 | 50 | 1:6 | 16.66 |
A vérben vizsgált négy marker
A terhesség második harmadában a négy marker közül háromnak a koncentrációja változik a terhességi korral (az AFP érték és az oestriol (uE3) szint emelkedik, a szabad ß-hCG (free ß-hCG) csökken, míg az inhibin stabil marad). A markerek meghatározása az azonos terhességi korban, rendellenességgel nem sújtott terhességekben megfigyelt medián értékekre vetítve kerülnek kifejezésre (multiple of median = MoM).
A Down-kórral sújtott terhességekben a második harmadban mért AFP és oestriol szintek általában alacsonyak (kb. háromnegyede a rendellenességgel nem sújtott terhességekének), míg az inhibin és szabad ß-hCG szintjei általában magasak (a duplája a rendellenességgel nem sújtott terhességekéhez viszonyítva).
A terhesség kora
A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a négy marker MoM-értékének meghatározásakor. Így tehát fontos a terhesség korának pontos meghatározása, lehetőleg ultrahangos vizsgálat segítségével.
Tényezők, amelyek a vizsgálatot befolyásolják
Anyai testsúly és etnikai csoport
- Mind a négy marker általában alacsonyabb a kövérebb, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében.
- Az AFP és szabad béta-hCG értékek általában magasabbak az afrikai eredetű asszonyokban, mint az európaiaknál.
A MoM értékek kimutatása ezen tényezők figyelembevételével történik. Ikrek és inzulin-függő cukorbetegség
- Az AFP, az ösztriol, az inhibin és a szabad béta-hCG emelkedettebb ikerterhességekben.
- Az AFP szint általában alacsonyabb (kb. 16%-kal) míg az ösztriol és az inhibin értékek kis mértékben alacsonyabb (6 illetve 12%-kal) az inzulin-függő cukorbeteg várandósokban.
Az eredmény kidolgozása e tényezők figyelembevételével történik, de az ilyen esetekben azontúl, hogy meghatározásra kerül, hogy a terhesség negatív vagy pozitív kiszűrt, a Down-kór kockázatának pontos becslése nem lehetséges.
Vaginális vérzés
Közvetlenül a vérminta levétele előtt előforduló vaginális vérzés befolyásolhatja a vérvizsgálat eredményét. A vérzés növelheti az AFP szintet, így ilyen esetben javasolt a vérvizsgálat, illetve a vérvétel elhalasztása egy-két héttel.
Korábbi, rendellenességgel sújtott terhesség
Amennyiben a várandósnak korábbi terhességében Down-kóros vagy idegcső-záródási rendellenességgel sújtott magzatja-újszülöttje volt, a vérvizsgálat eredményét eleve pozitívnak minősítik, függetlenül az asszony vizsgálattal megállapított kockázati értékétől.
Mi a teendő, pozitív eredmény esetén?
Amennyiben a vizsgálat eredménye pozitív, mert a kockázat magas a Down-kór előfordulására, a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése válik szükségessé a magzatvízvétel (amniocentesis) vagy a magzatburokboholy-mintavétel révén nyert magzati sejten. Így közvetlenül vizsgálható a magzat kromoszómaállománya, és a rendellenesség diagnosztizálható.
Ha az eredmény azért bizonyul pozitívnak, mert az idegcső-záródási rendellenesség kockázata magas, alapos ultrahangos vizsgálat elvégeztetése javasolt a 18-20. terhességi hétben vagy az amniocentesis is szóba jöhet, hogy az AFP szintjét a magzatvízben meghatározzák.
